Poniżej znajduje się przykładowy wzór wniosku o zwolnienie z kosztów sądowych. Kolorem zielonym zaznaczono te fragmenty, które należy bezwzględnie wyedytować we własnym wniosku. Wzór dostępny jest także jako dokument MS Word 95.
——————————————————————————————————————-
Suwałki, 16 października 2008 r.
Do: Sądu Rejonowego
Wydział I Cywilny
w Suwałkach
Powód: Marian Marianowicz, ul. Długa 63, 00-021 Suwałki
Pozwany: Wiesław Wiesławski, ul. Krótka 5, 00-021 Suwałki
Wartość przedmiotu sporu: 720 zł
WNIOSEK O ZWOLNIENIE OD KOSZTÓW SĄDOWYCH
Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko Wiesławowi Wiesławskiemu o zapłatę kwoty 720 zł.
UZASADNIENIE
Nie jestem w stanie uiścić należnych kosztów sądowych bez uszczerbku dla utrzymania siebie i swojej rodziny.
Jestem osobą długotrwale chorą i otrzymuję rentę w wysokości 1042,70 zł, co stanowi moje jedyne źródło utrzymania. Prowadzę gospodarstwo domowe razem z trzydziestoletnim synem, który jest osobą bezrobotną i uzależnioną od alkoholu.
Koszty utrzymania lokalu, w którym zamieszkujemy wynoszą średnio 651 zł. Na koszty te składają się:
– czynsz w wysokości 351 zł,
– opłaty za wodę i kanalizację – średnio 110 zł
– opłaty za energię elektryczną – średnio 90 zł
– opłaty za gaz – średnio 60 zł
– opłata za wywóz śmieci – 40 zł.
Cierpię z powodu nadciśnienia tętniczego krwi, co generuje koszty ok. 50 zł miesięcznie na lekarstwa. Po odliczeniu tych wydatków pozostałe mi środki wystarczają jedynie na zakup wyżywienia dla siebie i syna, oraz najpotrzebniejszej odzieży. W tych okolicznościach nie jestem w stanie czynić oszczędności i nie posiadam sumy pieniężnej pozwalającej na uiszczenie kosztów sądowych.
Ta sytuacja powoduje, że brak zwolnienia od kosztów sądowych uniemożliwiałby mi dochodzenie moich roszczeń.
Z uwagi na powyższe wniosek jest uzasadniony.
Marian Marianowicz
Załączniki:
– oświadczenie o stanie majątkowym
– kserokopie rachunków.
——————————————————————————————————————-